Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем.
В зависимости от характера выпота различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит.
Из возбудителей чаще высевают микробные ассоциации: стафило-, стрептококки, кишечную палочку, пневмо- и гонококки и большую группу анаэробов, которой в последнее время уделяется все большее значение.
Основные причины перитонита: острый деструктивный аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный холецистит, дивертикулит ободочной кишки или дивертикулит подвздошной кишки, перфорация опухоли ободочной кишки или разрыв слепой кишки при опухолевой кишечной непроходимости, травматические разрывы полых органов при закрытой травме живота.
Реже перитонит развивается после оперативных вмешательств. При поступлении в брюшную полость желудочного содержимого, панкреатических ферментов, желчи, крови, мочи развивается химико-токсический перитонит.
Инфекция и воздействие токсинов на брюшину приводят к гиперемии, отеку, транссудации жидкости в брюшную полость, фибринозным наложениям на париетальной и висцеральной брюшине, отграничивающим воспалительный процесс.
При отсутствии таких отграничений токсины и микробы распространяются по всей брюшной полости, возникает диффузный перитонит.
При наличии сращений и спаек воспалительный процесс будет ограничен определенной областью брюшной полости, однако всасывание токсинов идет через лимфатическую систему, а раздражение нервных окончаний приводит к рефлекторному угнетению перистальтики кишечника, которое при прогрессировании перитонита может перейти в полную динамическую кишеччую непроходимость.
Секреция жидкости в просвет кишечника при этом продолжается, но резорбция ее практически отсутствует, что приводит к секвестрации жидкости в просвете и стенке кишечника.
Для перитонита характерна значительная секвестрация жидкости за счет стека брюшины, скопления жидкости в стенке и просвете кишки, брюшной полости.
Перитонит приводит к стимуляции многих эндокринных органов: в течение 2-3 суток после начала перитонита происходит стимуляция коркового слоя коры надпочечников.
Эпинефрины приводят к вазоконстрикции, тахикардии и усилений проницаемости. Секреция альдостерона и антидиуретического гормона обусловливает нарастание гиповолемии, задержку натрия и воды.
Уменьшение объема циркулирующей крови и инфекция являются причинами развития смешанного шока.
Диагноз перитонита ставят в основном на основании клинической картины заболевания. Обследование и интенсивное консервативное лечение не должны задерживать своевременное и адекватное хирургическое вмешательство.
Начальные симптомы соответствуют основному заболеванию, которое приводит к развитию перитонита.
На этом фоне отмечается усиление болевого синдрома, боль резко усиливается и быстро распространяется по всему животу. Язык в начальных стадиях обложен, влажный.
Живот напряжен во всех отделах, резко болезнен, симптомы раздражения брюшины положительные, перкуторная болезненность максимальна в зоне первичного очага инфекции.
Клинические проявления зависят от стадии перитонита. Выделяют рефлекторную, токсическую и терминальную стадии.
В терминальной стадии диагноз особых трудностей не представляет: лицо Гиппократа, сухой обложенный язык.
Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует. Характерны тахикардия, нестабильное АД, олигурия.
В анализе крови - высокий лейкоцитоз, сдвиг Формулы влево. При биохимическом исследовании - повышение билирубина, креатинина, мочевины.
Рентгенологические признаки; свободный газ под куполом диафрагмы, газ в анатомически не содержащих газа структурах. Наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости.
При рентгенологическом исследовании органов грудной полости определяют ателектатические пневмонические очаги, выпот в плевральной полости. В диагностически трудных случаях применяют лапароскопию.
Для диагностики отграниченного перитонита-абсцесса используют ультразвуковое исследование.
Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков.
Тем не менее диагноз послеоперационного перитонита при постоянном контроле за больным в большинстве случаев удается диагностировать своевременно. Исключение могут составить только больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких.
В диагностике имеют значение изменение болевого синдрома, нарастание тахикардии, нестабильность АД, He-разрешающийся парез кишечника, изменения анализов крови.
При рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом можно выявить несостояльность швов анастомоза - наиболее частую причину послеоперационного перитонита.
Лечение перитонита оперативное. Потеря времени с началом оперативного вмешательства грозит развитием тяжелых осложнений с летальным исходом.
При тяжелом состоянии больного необходима кратковременная подготовка с целью коррекции волемических нарушений и приведения больного в операбельное состояние.
Операцию проводят под интубационным наркозом. В качестве доступа при разлитом перитоните применяют широкую срединную лапаротомию.
Приципы оперативного лечения: санация первичного очага инфекции и брюшной полости, которую промывают изотоническим раствором натрия хлорида или 0,25% новокаином с добавлением антибиотиков и антисептиков.
Применение фураципина нежелательно; дренирование брюшной полости: наиболее целесообразно использование дренажей из силиконовой резины.
Удобны двухпросветные дренажи; промывание дренажа через один просвет препятствует закупориванию его фибринными пленками и другое.
Такой дренаж из силиконовой резины может оставаться в брюшной полости до 2 недель, однако желательно периодическое подтягивание дренажа для профилактики развития пролежня на стенке кишки; при выраженной паралитической кишечной непроходимости необходима назоинтестинальная интубация тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики.
В ряде случаев при терминальной фазе заболевания у больных применяют перитонеальный лаваж - проточное промывание брюшной полости растворами антибиотиков и антисептиков.
Метод имеет свои преимущества и недостатки. Статистически достоверных благоприятных результатов нет, но в отдельных случаях получены хорошие результаты. В последние годы с хорошим эффектом используют плановые релапаротомии в послеоперационном периоде.
Через сутки после операции выполняют релапаротомию с тщательным промыванием брюшной полости и дренированием.
Последующие релапаротомии производят через 1-2 дня в зависимости от характера и количества оттекающего по дренажам отделяемого и общего состояния больного.
В последнее десятилетие широкое применение влечении перитонита получили методы экстракорпоральной детоксикации.
