Механическая травма черепа обусловливает сдавленно мозговой ткани, натяжение и смещение ее слоев, преходящее резкое повышение внутричерепного давления.
Смещение мозгового вещества может сопровождаться разрывом мозговой ткани и сосудов, ушибом мозга. Обычно эти механические нарушения дополняются сложными дисциркуляторными и биохимическими изменениями в мозге.
В зависимости от того, сохраняется ли при травме целость кожных покровов черепа и его герметичность или они нарушаются, черепно-мозговые травмы подразделяют на закрытые и открытые.
Закрытые черепно-мозговые травмы традиционно делят на сотрясение, ушиб и сдавление; условно к ним относят также перелом основания черепа и трещины свода при сохранности кожного покрова.
Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потерей сознания, тошнотой или рвотой, ретроградной амнезией. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Ушиб мозга диагностируется в тех случаях, когда общемозговые симптомы дополняются признаками очагового поражения мозга.
Диагностические границы между сотрясением и ушибом мозга и легким ушибом мозга весьма зыбки, и в подобной ситуации наиболее адекватен термин "коммоционно-контузионный синдром" с указанием степени его тяжести.
Ушиб мозга может возникнуть как в месте травмы, так и на противоположной стороне по механизму противоудара. Длительность потери сознания при сотрясении - в большинстве случаев от нескольких до десятков минут.
Сдавление мозга подразумевает развитие травматической гематомы, чаще эпидеральной или субдуральной. Их своевременная диагностика предполагает две неравноценные ситуации.
При более простой имеется "светлый период": пришедший в сознание больной через некоторое время вновь начинает "загружаться", становясь апатичным, вялым, а затем сопорозным.
Значительно труднее распознать гематому у больного в состоянии комы, когда тяжесть состояния можно объяснить, например, ушибом мозговой ткани.
Формирование травматических внутричерепных гематом по мере увеличения их объема обычно осложняется развитием тенториальной грыжи - выпячивания сдавливаемого гематомой мозга в отверстие мозжечкового намета, через которое проходит ствол мозга.
Его прогрессирующее одавление на этом уровне проявляется поражением глазодвигательного нерва и контралатеральной гемиплегией.
Перелом основания черепа неизбежно сопровождается ушибом мозга той или иной степени, характеризуется проникновением крови из полости черепа в носоглотку, в периорбитальные ткани и под конъюнктиву, в полость среднего уха.
Кровотечение из носа и ушей может быть следствием местной травмы, поэтому оно не является специфическим признаком перелома основания черепа. В равной мере "симптом очков" также нередко бывает следствием сугубо местной травмы лица.
Патогномонично, хотя и не обязательно, истечение цереброспинальной жидкости из носа и ушей. Перелом пирамиды височной кости может сопровождаться параличом лицевого и кохлеовестибулярного нервов. В некоторых случаях паралич лицевого нерва возникает лишь через несколько дней после травмы.
Наряду с острыми гематомами травма черепа может осложниться и хронически нарастающим скоплением крови над мозгом. Обычно в таких случаях имеется субдуральная гематома.
Как правило, подобные больные - нередко пожилые люди со сниженной памятью, страдающие, кроме того, алкоголизмом,- поступают в стационар уже в стадии декомпенсации со сдавлением ствола мозга. Травма черепа, бывшая много месяцев назад, обычно нетяжелая, больным амнезируется.
Основные клинические признаки и данные обследования, имеющие решающее значение для оценки тяжести и характера закрытой черепно-мозговой травмы, а также некоторые аспекты врачебной тактики при этом можно свести к ориентировочной схеме.
Состояние сознания -глубина и длительность потери сознания, как правило, коррелируют с тяжестью травмы. Оценка показателей жизненно важных функций - пульса, АД, дыхания, температуры тела - должна производиться повторно, в тяжелых случаях - с интервалами, не превышающими 30 минут.
Выявление параличей конечностей. Анизокория, при которой резкое сужение зрачка сменяется его расширением, является признаком интракраниальной гематомы, правда, не указывающим на полушарную локализацию.
Локальные судорожные приступы характерны для ушибов мозга и гематом. Исследование ригидности мышц затылка необходимо для выявления субарахноидального кровоизлияния; одновременно пальпируя шейный отдел позвоночника, можно обнаружить его перелом, нередко сопутствующий тяжелой травме черепа.
В половине случаев черепно-мозговая травма бывает сочетанной, т.е. сопровождается повреждением других органов и тканей. Обследование больного с травмой черепа должно включать оценку его соматического состояния.
Шок, выявляемый у некоторых больных, может иметь либо центральный, либо соматический генез из-за сопутствующего повреждения грудной и брюшной полостей с внутренним кровотечением. Следует иметь в виду, что травму черепа больной может получить при падении, вызванном мозговым инсультом.
Во всех случаях черепно-мозговой травмы необходима краниография. Линейные трещины черепа в теменно-височной области - показатели возможного разрыва средней оболочечной артерии, кровотечение из которой приводит к образованию эпидурапьной гематомы.
Не следует стремиться е остром периоде к рентгенологической верификации перелома костей основания черепа, так как требующиеся при этом сложные укладки головы больного могут ему повредить.
Прямым указанием на повреждение костей черепа служит обнаружение в полости черепа воздуха.
Выявление в цереброспинальной жидкости крови указывает на субарахноидапьное кровоизлияние, сопутствующее всем тяжелым травмам мозга. Отсутствие крови свидетельствует об отсутствии ушиба мозга, но не исключает эпи- или субдуральной гематомы; прямой корреляции между тяжестью травмы черепа и образованием гематом нет.
Повторные пункции позволяют судить о динамике состава цереброспинальной жидкости, что в определенной степени помогает адекватной оценке течения травматической болезни.
При подозрении на гематому с явлениями сдавления ствола мозга в тенториальном или затылочном отверстии пункцию следует производить лишь при возможности немедленной краниотомии, если состояние больного после извлечения цереброспинальной жидкости ухудшается.
Дифференциальный диагноз травматической комы с другими коматозными состояниями в отсутствие анамнеза основывается на повреждении наружных покровов черепа, обнаружении крови в цереброспинальной жидкости или патологии уровня сахара в крови.
Очень сложно выявить травму мозга у больных в состоянии алкогольного опьянения. Обнаружение очаговой неврологической симптоматики обычно указывает на то, что потеря сознания связана с черепно-мозговой травмой. В равной мере обнаружение крови в цереброспинальной жидкости исключает алкогольный генез комы.
Открытая черепно-мозговая травма нередко сопровождается внедрением в мозг инородных тел и костных осколков. При повреждении твердой мозговой оболочки резко возрастает опасность инфицирования подоболочечного пространства.
Открытая травма черепа иногда протекает без первичной потери сознания, и медленное развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение или на прогрессирующий отек мозга.
Черепно-мозговая травма может осложниться инфекцией, повреждением сосудов, развитием посттравматического церебрального синдрома.
Если механизм посттравматического синдрома при очевидных признаках органического поражения мозга достаточно ясен, то механизм посткоммоционного симптомокомплекса, складывающегося из субъективных расстройств, трактуется противоречиво; допускают, что он целиком обусловлен психовегетативными нарушениями.
При коме, обусловленной закрытой травмой черепа, проводят комплекс реанимационных мероприятий, в частности интенсивную дегидратацию для борьбы с отеком мозга. В случае легких травм, протекающих с картиной сотрясения мозга, лечение сугубо индивидуальное.
В отсутствие объективных отклонений со стороны нервной системы и при хорошем самочувствии нет необходимости удерживать больного в постели более нескольких дней и проводить лекарственную терапию.
Если имеется астенический синдром, то можно ограничиться назначением транквилизаторов, а иногда и диуретиков. Таким образом, в основе лечебной тактики в этом случае должны лежать в первую очередь данные объективного обследования, а не сам факт перенесенного больным сотрясения мозга.
Гематомы удаляют хирургическим путем. Хирургически лечат также открытые травмы черепа. При переломах основания черепа и открытых травмах черепа показано превентивное назначение антибиотиков.
На всех этапах лечения необходимо тщательное наблюдение за больным для своевременного распознавания интракраниальных гематом.
