Кровотечение носовое - распространенное патологическое состояние, осложняющее течение многих заболеваний.
Диапазон его возможных проявлений и последствий весьма велик. В большинстве случаев пациенты с незначительными по объему кровопотери носовыми кровотечениями не обращаются за медицинской помощью, используя для его остановки простейшие методы самопомощи.
Оказание медицинской помощи при данной патологии, остановка кровотечения относятся к общеврачебным манипуляциям. Однако интенсивные кровотечения, рецидивирующий характер кровотечений требуют оказания специализированной медицинской помощи.
В структуре госпитализированных в оториноларингологические отделения больных пациенты с носовыми кровотечениями составляют до 10%.
Кровоснабжение слизистой оболочки полости носа осуществляют артерии из бассейнов наружной и внутренней сонных артерий, магистральными сосудами служат основно-нёбная из системы наружной сонной, передняя и задняя решетчатые артерии.
Основно-нёбная артерия через одноименное отверстие проникает в полость носа и разветвляется на задние носовые латеральные и перегородочные артерии, кровоснабжающие задние отделы полости носа.
Передние этмоидальные артерии проходят в полость носа через решетчатую пластинку, задние - через заднее решетчатое отверстие, они обеспечивают кровоснабжение области решетчатого лабиринта и переднего отдела полости носа. Отток крови осуществляется в переднюю лицевую и глазничную вены.
Непосредственной причиной носового кровотечения служит нарушение целостности сосудов слизистой оболочки полости носа. Возможные причины носового кровотечения принято делить на местные и общие.
К местным процессам, приводящим к носовому кровотечению, относят: все виды травм носа и внутриносовых структур; процессы, вызывающие полнокровие слизистой оболочки полости носа; дистрофические изменения слизистой оболочки полости носа; новообразования полости носа.
Достаточно разнообразны возможные причины общего характера, способные привести к носовым кровотечениям: заболевания сердечно-сосудистой системы; коагулопатии, геморрагические диатезы и заболевания системы крови, гипо- и авитаминозы; гипертермия в результате острых инфекционных заболеваний, тепловом и солнечном ударе, при перегревании; патология в результате резких перепадов барометрического давления; некоторые гормональные дисбалансы.
Клиническая картина носового кровотечения включает: - прямые признаки кровотечения; - симптомы причинной патологии; - признаки острой кровопотери. Прямой признак носового кровотечения - визуально определяемое истечение крови из просвета ноздрей наружу и/или натекание крови из носоглотки в ротоглотку, что обнаруживают при фарингоскопии.
Симптомы причинной патологии разнообразны и отражают выраженность, стадию и форму заболевания или травмы. Возникающие признаки острой кровопотери зависят от особенностей кровотечения, объема потерянной крови, преморбидного состояния, возраста и пола пациента.
Носовые кровотечения по локализации могут быть "передними" и "задними". В переднем отделе перегородки носа с обеих сторон расположена зона Киссельбаха, которая служит источником кровотечения в 90-95% случаев. Частота повреждений данной области обусловлена большим количеством анастомозирующих друг с другом капилляров, исходящих из бассейнов перегородочной, большой нёбной, передней решетчатой и верхней губной артерий.
Слизистая оболочка данной области тонкая, практически лишена подслизистого слоя, что делает расположенные здесь сосуды уязвимыми как при внешнем механическом воздействии, так и при повышении местного внутрисосудистого давления. "Переднее" кровотечение, не интенсивное по характеру, редко представляет угрозу для жизни и может остановиться самостоятельно (при отсутствии коагулопатии) или при применении простейших мер первой медицинской помощи.
В отличие от "передних", при "задних" носовых кровотечениях объем кровопотери быстро нарастает, что представляет угрозу для жизни. Самостоятельно подобные кровотечения останавливаются крайне редко и требуют специальных методов остановки.
В зависимости от объема степень кровопотери при носовых кровотечениях подразделяют на незначительную, легкую, среднетяжелую, тяжелую или массивную. Незначительный объем кровопотери составляет от нескольких капель до нескольких десятков миллилитров.
Подобное кровотечение не приводит к развитию каких-либо метаболических сдвигов в организме и в большинстве случаев не дает патологических симптомов. Однако в детском возрасте и у лиц с лабильной психикой оно может сопровождаться реакциями психогенного или вегетососудистого характера.
При легкой степени объем кровопотери составляет до 10-12% объема циркулирующей крови. Больные жалуются на слабость, шум, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами, жажду, головокружение, учащенное сердцебиение.
Может появиться небольшая бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек. При нарастании кровопотери до 15-20% объема циркулирующей крови диагностируется средняя степень тяжести.
Усиливается субъективная симптоматика, появляются тахикардия, снижение артериального давления, одышка и признаки периферического вазоспазма. Кровопотеря свыше 20% объема циркулирующей крови приводит к развитию геморрагического шока.
Диагностика Диагноз факта и вида носового кровотечения не представляет особых затруднений и устанавливается на основании внешнего осмотра, передней риноскопии и фарингоскопии. В ряде случаев необходимо дифференцировать носовое кровотечение от так называемых кровотечений из полости носа, при которых источником кровотечения могут быть носоглотка, воздухопроводящие пути и легкие, пищепроводящие пути и желудок.
В этих случаях возможно затекание крови в полость носа через хоаны с последующим вытеканием из просвета ноздрей. При легочных кровотечениях кровь ярко-алая, пенистая. Кровотечение сопровождается кашлем.
В случаях желудочного кровотечения кровь темная в виде кофейной гущи. Однако подобный характер крови при рвоте может наблюдаться и при носовом кровотечении из-за заглатывания крови, стекающей в глотку. Более сложную диагностическую задачу представляют определение причины носового кровотечения и оценка объема кровопотери.
Используют общепринятые методы клинического и параклинического обследования.
Лечение Принципы медицинской помощи при носовом кровотечении включают: быстрейшую остановку кровотечения для предотвращения нарастания кровопотери; этиотропную терапию; борьбу с последствиями или профилактику возможных последствий острой кровопотери; гемостатическую терапию.
Методы остановки носового кровотечения.
1. Простейшие методы остановки кровотечения.
При "переднем" носовом кровотечении для его остановки достаточно: - придать пострадавшему сидячее положение или горизонтальное с приподнятым головным концом; в кровоточащую половину носа ввести ватный или марлевый шарик, смоченный сосудосуживающим раствором, 3% раствором перекиси водорода, либо каким-нибудь другим гемостатическим препаратом; прижать крыло носа пальцем снаружи к носовой перегородке и удерживать его в течение 10-15 минут; наложить "холод" на область переносицы; успокоить пострадавшего, особенно если это ребенок.
2. Передняя тампонада полости носа. Показанием для передней тампонады полости носа служат: - подозрение на "заднее" кровотечение; - неэффективность простейших методов остановки "переднего" носового кровотечения в течение 15 минут.
Для передней тампонады носа в качестве тампона применяют длинные, узкие турунды, изготовленные из бинта. Такой тампон необходимо смочить гемостатической пастой или вазелиновым маслом и, используя носовое зеркало и коленчатый пинцет, плотно, в виде вертикальных колен, последовательно заполнить им соответствующую половину носа, начиная с глубоких отделов.
В среднем для тугой передней тампонады одной половины носа у взрослых требуется 2-3 подобных тампона. При необходимости производят тампонаду обеих половин носа. После проведения передней тампонады полости носа необходимо оценить ее состоятельность.
Признаком эффективности служит отсутствие кровотечения не только наружу, но и по задней стенке глотки. После введения тампонов на нос накладывают пращевидную повязку. Правильно выполненная передняя тампонада полости носа надежно останавливает кровотечения из передних отделов полости носа и в большинстве случаев при "задней" локализации источника кровотечения.
Механизм передней тампонады обусловлен механическим давлением на поврежденный участок слизистой оболочки, фармакологическим действием препарата, которым смочен тампон. Кроме того, передняя тампонада служит каркасом, удерживающим тромб на месте повреждения сосудов.
3. Задняя тампонада полости носа. При продолжении кровотечения после выполнения передней тампонады следует прибегнуть к задней тампонаде полости носа. С этой целью необходимы 1-2 плотных марлевых тампона треугольной формы с тремя надежно закрепленными шелковыми лигатурами с противоположных сторон, тампоны для передней тампонады, тонкий резиновый катетер, пинцет, носовое зеркало, шпатель, пращевидная повязка.
Заднюю тампонаду начинают с проведения катетера через кровоточащую половину носа в носоглотку и ротоглотку, где его конец захватывают пинцетом и извлекают через рот. К ротовому концу катетера привязывают обе лигатуры "острого" конца тампона и извлекают их катетером наружу.
Нити лигатуры подтягивают, добиваясь введения заднего тампона в носоглотку и плотной фиксации "острого" конца в просвете хоаны. Удерживая тампон в таком положении, выполняют переднюю тампонаду носа и фиксируют лигатуры узлом на марлевом шарике в области преддверия носа.
Лигатура "тупого" конца тампона остается в полости глотки и служит для последующего извлечения тампона. Накладывают пращевидную повязку. Удаление марлевых тампонов производят крайне осторожно, предварительно тщательно пропитав раствором 3% перекиси водорода, на 2-е сутки при передней тампонаде и на 7-9-е при задней.
Вместо марлевых тампонов можно использовать латексные гидравлические или пневматические тампоны для полости носа.
4. Хирургические методы остановки носовых кровотечений. При неэффективности задней тампонады полости носа возможно применение хирургических или эндоваскулярных методов. При рецидивирующих кровотечениях из переднего отдела носовой перегородки его причиной часто служит эрозивно измененная слизистая оболочка.
В таких случаях необходимо применение методов стимуляции эпителизации поврежденной поверхности. Если причина рецидивов "передних" кровотечений - выраженное полнокровие сосудов зоны Киссельбаха, возможно использование приемов, приводящих к облитерации капиллярного русла.
При сильных носовых кровотечениях пострадавшие чаще всего вызывают бригаду скорой медицинской помощи, персонал которой должен провести переднюю тампонаду полости носа, при необходимости ввести гипотензивные препараты и осуществить простейшие заместительные и гемостатические меры. Больного доставляют в приемное отделение стационара.
На госпитальном этапе отоларинголог проводит остановку носового кровотечения тем или иным методом, устанавливается причина кровотечения, оценивается объем кровопотери.
При массивной кровопотере лечение осуществляют комплексно отоларинголог, терапевт, кардиолог, при необходимости гематолог, трансфузиолог и реаниматолог, поскольку в этом случае только своевременная и комплексная терапия может привести к благоприятному исходу.
