Сердечная астма (СА) и отек легких (ОЛ) - пароксизмальныв формы тяжелого затруднения дыхания, обусловленного выпотеванием в легочную ткань серозной жидкости с образованием отека - интерстициального и альвеолярного, со вспениванием богатого белком транссудата.
1. Предвестники истертые формы: усиление одышки, ортопноэ. Удушье, покашливание или только саднение за грудиной при небольшой физической нагрузке или при переходе в горизонтальное положение. Обычно - ослабленное дыхание и скудные хрипы ниже лопаток
2. Сердечная астма (СА): удушье с кашлем, свистящим дыханием. Ортопноэ, форсированное учащенное дыхание. Возбуждение, страх смерти. Цианаз, тахикардия, часто - повышение ДД. Аускультативно - на фоне ослабленного дыхания сухие, нередко - скудные мелкопузырчатые хрипы.
В тяжелых случаях - холодный пот, "серый" цианоз, набухание шейных вен, прострация. Набухание слизистой бронхов может сопровождаться нарушением бронхиальной проходимости.
Лечение - экстренное уже на стадии предвестников.
Последовательность терапевтических мероприятий во многом определяется их доступностью, временем, которое потребуется для их осуществления.
1. Купирование эмоционального напряжения. Значительная при этой патологии роль эмоционального фактора определяет повышенные требования к образу действий врача. При ОА и ее предвестниках попытки успокоить больного, оценивая его состояние как относительно безобидное, приводят к обратному результату. Больной должен убедиться, что врач со всей серьезностью относится к его жалобам и состоянию, действует решительно и уверенно.
2. Больного усадить.
3. Нитроглицерин 1 - 1,5 мг под язык каждые 5 - 10 мин под контролем АД до наступления заметного улучшения или до снижения АД. Возможно внутривенное введение нитроглицерина со скоростью 5 - 0 мг в 1 минуту.
В ряде случаев монотерапия нитроглицерином оказывается достаточной, заметное улучшение наступает через 5 - 15 минут. При недостаточной эффективности нитроглицерина или невозможности его применения лечение проводится по приведенной ниже схеме.
4. 1% раствор морфина от 1 до 2 мл вводят под кожу или в вену. При противопоказаниях к назначению морфина или относительных противопоказаниях у пожилых больных - вводят 2 мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно или внутривенно под контролем АД.
5. Фуросемид - от 2 до 8 мл 1% раствора внутривенно; при низком диурезе - контроль эффективности с помощью мочевого катетера.
6. Применяют ингаляцию кислорода. В тяжелых случаях ОЛ - дыхание под повышенным давлением.
7. Растворы дигоксина 0,025 % в дозе 1 - 2 мл или строфантина - 0,05% в дозе 0,5 - 1 мл вводят в вену одномоментно или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы. По показаниям производят их повторное введение в половинной дозе через 1 и 2 ч. Ограниченные показания при острых формах ИБС.
8. При поражении альвеолярной мембраны и при гипотонии применяют преднизолон или гидрокортизон.
9. При смешанной астме с бронхоспастическим компонентом вводят преднизолон или гидрокортизон; возможно медленное введение в вену 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина.
10. По показаниям - отсасывание пены и жидкости из трахеобронхиального дерева, ингаляция пеногасителя, антибиотики.
Лечение проводят под постоянным контролем систолического АД, которое не должно снижаться более чем на 1/3 от исходного или ниже 100 - 110 мм рт. ст. Особая осторожность требуется при сочетанном применении препаратов, а также улиц пожилого возраста и при высокой артериальной гипертензии в анамнезе.
При резком снижении систолического АД необходимы экстренные мероприятия. При низком АД наибольшее значение в терапии ОЛ имеет длительное введение больших доз преднизолона и в ряде случаев ИВЛ под повышенным давлением.
Венозные жгуты на конечности или венозное кровопускание могут быть рекомендованы в качестве вынужденной замены "внутреннего кровопускания" перераспределения кровенаполнения, проводимого с помощью нитроглицерина, фуросемида или/и ганглиоблокаторов.
Ингаляция паров этилового спирта малоэффективна и сопровождается нежелательным раздражением слизистой дыхательных путей. Объем инфузионной терапии и введения солей натрия должны ограничиваться необходимым минимумом.
Показания к госпитализации могут возникать в стадии предвестников и после выведения из приступа СА.
Выведение из ОЛ проводится на месте силами специализированной реанимационной кардиологической бригады скорой помощи. После выведения из ОЛ госпитализация осуществляется силами этой же бригады.
О лечении СА и ОЛ см. также Иифаркт миокарда, Сердечная недостаточность и ОЛ не сердечный.
Прогноз серьезный во всех стадиях и во многом определяется тяжестью основного заболевания и адекватностью лечебных мероприятий. Особенно серьезен прогноз при сочетании развернутого ОЛ с гипотензией.
