Кровотечения (акушерские) принято делить на кровотечения в последовом периоде и кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Кровотечения в последовом периоде возникают при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты, травмах мягких тканей родовых путей, неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов.
Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками: при хорошо сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение.
При кровотечении, возникшем в результате гипотонии матки или задержки отделения плаценты (ущемление при наличии или отсутствии признаков полного отделения последа), матка продолжает оставаться недостаточно сократившейся, и кровотечение продолжается.
При появлении кровотечения в 3-м периоде родов в первую очередь необходимо исключить разрывы шейки матки и мягких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зеркал. После этого следует установить, отделился или не отделился от стенок матки послед.
При отделении последа лечебные мероприятия проводят в такой последовательности:
опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера;
применяют приемы Абуладзе, Кроде-Лазаревича, Гентера и другие, направленные на удаление из матки уже отделившегося последа.
Обычно после рождения последа кровотечение прекращается. Если последний лишь частично отделился от стенки матки, то последовательность лечебных мероприятий следующая:
опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера;
вводят сокращающие матку средства;
выполняют ручное отделение и выделение последа.
При сильном кровотечении сразу же приступают к ручному отделению и выделению последа, не теряя время на менее эффективные мероприятия. При задержке в матке частей плаценты под масочным эфирно-кислородным или под внутривенным наркозом проводят ручное исследование матки.
При истинном приращении плаценты не пытаются отделять плаценту рукой, а приступают к операции надвлагалищной ампутации матки. Одновременно с мерами по отделению и выделению последа осуществляют комплекс мероприятий, направленных на полное возмещение кровопотери.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо- или атонией матки; задержкой частей плаценты в матке; разрывом матки; гипофибриногенемией.
При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа, плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, располагается относительно высоко.
Кровь из половых путей выделяется или струёй, или вытекает отдельными порциями. Состояние роженицы прогрессивно ухудшается по мере увеличения количества теряемой крови.
Нарастают явления коллапса и острой постгеморрагической анемии. Если не будут своевременно приняты меры, то женщина может умереть.
Гипофибриногенемическое кровотечение может сочетаться с гипотонией матки или возникать самостоятельно. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков.
Для диагностики гипофибриногенемии у постели больной следует срочно применить пробу с растворением сгустка крови.
Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2-3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной.
Затем эту кровь постепенно перепивают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.
Прежде всего следует убедиться в целости последа. При его дефекте необходимо произвести ручное исследование матки. Затем проводят комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гипотонией матки: опорожнение мочевого пузыря катетером; внутривенное введение сокращающих матку средств; наружный массаж матки; лед на низ живота.
Если кровотечение не прекращается, то прибегают к мероприятиям, направленным на уменьшение притока крови к матке. Если кровотечение при этом продолжается, то в качестве промежуточного мероприятия можно произвести перевязку магистральных сосудов матки.
Если все вышеописанные меры оказались неэффективными, то приступают к операции надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации, которая абсолютно показана при нарушении свертывающей системы крови.
Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах требует выделения в женских консультациях и родильных стационарах групп "высокого риска". В женской консультации этим беременным назначают аскорбиновую кислоту, витамин В12, его производные, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактика.
Таких женщин следует госпитализировать в родильный дом за 2 нед до родов. В родильном доме для профилактики кровотечений рекомендуется в конце 2-го периода начать в/в капельное введение 1 мл окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы. В 3-м периоде родов внутривенно вводят 1 мл метипэргометрина вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы.
